Terveysvakuutusviidakossa

Töissä on menossa vuosittainen Open Enrollment. Tämä siis tarkoittaa, että työntekijät arvioivat terveysvakuutusvalintansa ja tekevät tiettyyn päivään mennessä päätökset ensi vuodelle. Koskee tietysti vain työntekijöitä, jotka ovat näihin etuuksiin oikeutettuja. Osa-aikaiset, tilapäiset, vuokratyöntekijät, freelancerit jne. eivät vakuutuksia saa.

Open Enrollment -periodin ulkopuolella terveysvakuutusvalintoihin saa tehdä muutoksia ainoastaan, jos tapahtuu iso elämänmuutos - esimerkiksi puoliso menettää työpaikkansa ja sen myötä hänen kauttaan tulleet vakuutukset. On siis ihan hyvä pysähtyä pohtimaan, mitä oikein aikoo.

Minulla on tällä hetkellä tarjolla vain kaksi vakuutusvaihtoa, onneksi. Useamman tutkimiseen menisikin sekä ikä että se terveys! En tarkoituksella kuvaile kumpaakaan yksityiskohtaisesti, muun muassa siksi, että yksityiskohtaiseen kuvaamiseen kuluisi paljon aikaa ja rautalankaa. Olen nyt muutamana päivänä lueskellut useamman pamfletin, osallistunut yhteen infotilaisuuteen ja katsonut pari videota aiheesta, ja hiljalleen alan olla kärryillä siitä, mitä vaihtoehdot tänä vuonna tarkoittavat.

Pääpiirteissään homma menee niin, että meille tarjotaan vaihtoehdoiksi perinteinen vakuutus ja High Deductible -vakuutus, eli sellainen vakuutus, jossa on suuri omavastuuosuus. Kummassakin tapauksessa työntekijä maksaa vakuutuksesta tietyn summan joka palkasta, ja työnantaja maksaa oman osansa. Kuukausimaksun lisäksi työntekijä maksaa tietyn summan kokonaan itse aina, kun käyttää vakuutusta, kunnes vakuutuksen omavastuun (deductible) maksukatto tulee täyteen ja vakuutus alkaa korvata terveyskuluja. Senkin jälkeen työntekijä voi olla vastuussa tietystä osasta kuluja, kunnes koko omavastuumaksimi täyttyy (out of pocket max). Tämän jälkeen vakuutus sitten korvaa kaiken, poikkeukset poislukien. Kaikki nämä summat ja rajat ovat vakuutusvaihtoehdoissani hyvin erilaiset.

Sekä työntekijälle että työnantajalle vakuutus, jossa on suuri omavastuuosuus, näyttää lähtökohtaisesti houkuttelevalta. Meille tarjotuissa vaihtoehdoissa High Deductible -vakuutuksen kuukausimaksut ovat työntekijälle noin kolmasosan siitä, mitä perinteinen vakuutus kuukausittain maksaa. Tämähän on siis se raha, jonka varmasti menettää, käyttipä vakuutusta tai ei! Kuukausisummat ovat tosin erilaisia yksittäiselle ihmiselle, yksittäiselle + 1 muulle henkilölle, perheelle, tupakoitsijoille ja tupakoimattomille. 

Korkean omavastuuosuuden vakuutuksen oheen tarjotaan meillä säästötiliä (HSA), jolle voi joka palkasta ohjata valitsemansa verottoman summan. Tilille säästyneitä rahoja voi käyttää kertyvien terveyskulujen kattamiseen. Työnantaja saattaa myös osallistua säästämiseen ja palkita rahallisesti esimerkiksi tiettyjen terveystavoitteiden saavuttamisesta (perusterveystarkastus, peruslabrat jne.). HSA-tilille laitetut rahat eivät tyypillisesti katoa mihinkään, vaikka niitä ei käyttäisi vuoden loppuun mennessä. Jos työpaikkaa vaihtaa, HSA kulkee työntekijän mukana. Säästöissä on kuitenkin vuosittainen katto, ja esimerkiksi minulle tarjotussa suunnitelmassa vuoden maksimisäästöt kattaisivat noin puolet mahdollisista maksimikuluista.

Molemmat terveysvakuutukset kattavat heti kärkeen muutamia ennaltaehkäiseviä perusjuttuja aivan kokonaan. Vakuutusten käsitys siitä, mikä on ennaltaehkäisevää, on vain vähän erilainen, ja korkean omavastuuosuuden vakuutuksessa näitä on vähemmän kuin perinteisessä. Kummassakin on kuitenkin mm. vuosittainen lääkärintarkastus, mammografia ja perusrokotteet. Jos siis voisi olla varma siitä, että pysyy vuoden aika lailla perusterveenä, kannattaisi ilman muuta ottaa korkean omavastuun vakuutus ja säästellä hiljaksiin tulevia kuluja varten. Esimerkiksi meidän perheen tämän vuoden käynneillä tämä valinta olisi tullut halvemmaksi. 

Perustarkastusten ja -rokotusten lisäksi meillä on tänä vuonna ollut vain pari lääkärikäyntiä ihottuman takia ja yksi luomenpoisto. Jos meillä olisi ollut korkean omavastuun vakuutus, olisimme saaneet sen kautta perustarkastukset ja rokotukset ilmaiseksi. Luomi- ja ihottumakäynnit olisi maksettu kokonaan omasta pussista, koska omavastuukatto ei olisi näillä vielä täyttynyt. (Jos olisi täyttynyt, vakuutus olisi korvannut 80 %.) Kaiken kaikkiaan olisimme maksaneet käynneistä itse noin kolmisen tuhatta dollaria - olettaen, että olisimme pysyneet tiiviisti vakuutusyhtiön verkostoon kuuluvilla lääkäreillä ja lääkärit olisivat laskuttaneet meiltä saman kuin vakuutusyhtiöltä (mikä ei ole ollenkaan sanottua). Kuukausimaksut olisivat kuitenkin olleet useita tuhansia dollareita halvemmat kuin perinteisen vakuutuksen.

Meillä oli siis kuitenkin perinteinen vakuutus. Kaikki käynnit, myös luomenpoisto ja ihottuman hoito, näkyvät käyntihistoriassa ennaltaehkäisevinä. Maksoimme niistä ainoastaan kiinteän omavastuumaksun per käynti (co-pay): siis aina vain muutamia kymppejä, ja käyntimaksuista kertyi koko vuonna vain joitakin satoja dollareita. Toisaalta edellisenä vuonna saimme tuhlattua suunnilleen saman summan muutamassa kuukaudessa, kun erikoislääkäri tarkasti tyttären kuulon ja itse ramppasin fysioterapiassa hoidattamassa hamstring-vaivaa.

Kahden vakuutusvaihtoehtoni erot kärjistyvät, jos tapahtuu jotakin odottamatonta. Jokunen vuosi sitten puoliso onnistui ajamaan pimeässä alamäessä polkupyörällä liikenteenjakajaan ja mursi sormensa ja kämmenselän parista kohtaa. Seurasi käynti ensiavussa, useita röntgeneitä, kipulääkkeitä, tapaamisia erikoislääkäreiden kanssa, leikkaus, seurantakäyntejä ja fysioterapiaa. 

High Deductible -vakuutuksessa perheen omavastuumaksut olisivat todennäköisesti paukkuneet maksimiin saakka, ja kun vakuutus olisi tämän jälkeen tullut apuun, olisimme edelleen maksaneet 20 % hoitokuluista, mahdollisesti aina koko vuoden maksimiin saakka. Itse katettava kokonaissumma olisi saattanut olla noin viisitoista tuhatta dollaria. (Noin kolme kertaa enemmän, jos olimme erehtyneet menemään vakuutusyhtiön verkoston ulkopuoliselle palveluntarjoajalle, eli siis ihan vain väärään lääkärikeskukseen.)

Perinteisessä vakuutuksessa puolestaan joka juttu olisi hinnoiteltu erikseen. Käynti ensiavussa olisi kustantanut satasen tai kaksi, röntgenkuvien, leikkauksen ja leikkaussalin hinnasta olisi kustakin maksettu 20 %, fysioterapiasta viisikymppiä kerta jne. Palveluntarjoajan hinnastosta riippuen tälläkin menetelmällä voidaan hyvinkin päästä kymppitonnin kuluihin (niin kuin muistaakseni silloisella vakuutuksella suunnilleen kävikin), mutta perinteinen vakuutus tulee mukaan kuvioihin aika lailla saman tien ja maksukatto on kaiken kaikkiaan matalammalla.

CDC:n mukaan High Deductible -vakuutusten suosio on USAssa noussut kohisten, sillä ymmärrettävästi monia houkuttaa ajatus siitä, ettei valtava osa kuukausipalkasta mene terveysvakuutusmaksuihin. Nämä vakuutukset ovat myös työnantajalle edullisempia. Erityisen edullisia ne ovat, jos ihmiset eivät niitä käytä. Nettiä tutkaillessani löysin artikkeleita, joissa kerrottiin, että monet ottavat korkean omavastuun vakuutuksen, mutta eivät joko saa sen oheen HSA-tiliä tai jättävät säästämättä tilille. Vakuutusta käytetään siis vain ennaltaehkäisevän hoidon hankkimiseen, mutta vaikkapa niitä lääkärintarkastuksessa ilmenneitä terveysongelmia ei tällä vakuutuksella olekaan välttämättä varaa hoidattaa.

Oikean vakuutuksen valinta on siis vakava paikka. Yritysten henkilöstöosastot tarjovat tähän tyypillisesti paljon tukea, palveluntarjoajilla on tarkoitusta varten palvelupuhelimia ja neuvojia, ja toki ihan netistäkin löytyy lukemattomia artikkeleita, testejä ja ohjeita valinnan tueksi. 

Sanotaan, että korkean omavastuun vakuutusta harkitsevan tulee esimerkiksi miettiä, onko realistisesti varaa maksaa vakuutuksen maksimit lyhyen ajan sisällä, jos eteen tulee odottamatta paha paikka. Selkeästi sanotaan, ettei tätä vakuutusta suositella heille, jotka tietävät että edessä on leikkaus tai muu isompi terveyskulu. Korkea omavastuu ei ole ihanteellinen valinta (pikku)lapsiperheille, jotka saattavat käydä lääkärin pakeilla monta kertaa vuodessa vaikkapa korvatulehdusten vuoksi. Sanottiinpa jossakin listassa, että myös sellaisten olisi harkittava kahdesti, jotka harrastavat urheilua, erityisesti kontakti- tai riskialttiita lajeja.

Elämme keskellä pandemiaa, teini harrastaa edelleen lacrossea ja me puolison kanssa olemme innostuneet maastopyöräilystä. Maailma on epävarmempi paikka kuin ehkä koskaan, eikä kaiken rehellisyyden nimissä meidän, juuri talon ostaneiden, tileilläkään aivan loputtomasti joutilaita dollareita pyöriskele. Meidän päätöksemme vaikuttaa lopulta aivan selvältä. Taitaa olla järkevintä antaa korkeiden kuukausimaksujen rullata ensi vuonnakin - kaikeksi vakuudeksi.